پاتوفیزیولوژی بیماری مزمن ریوی نوزادان

میزان استعداد ابتلاء به CLD تحت تاثیر درجه بلوغ نوزاد، شدت سندرم دیسترس تنفسی، نیاز به تهویه مکانیکی و اکسیژن مکمل، بیماری های همزمان است. این بیماری شایعترین عارضه مراقبت از نوزادان کم وزن (با وزن تولد کمتر از 1000 گرم) است. CLD یک فرآیند پاتولوژیک مرتبط با آسیب آلوئولی ناشی از بیماری ریه، تماس بلند مدت با فشار بالای دم و اکسیژن، نارس بودن آلوئول ها و مجاری تنفسی است. تظاهرات بالینی بیماری به صورت دیسترس مداوم تنفسی، لزوم مداوم اکسیژن (با یا بدون تهویه مکانیکی) در طی 28 روز پس از تولد یا در هفته 36 پس از لقاح ظاهر می شود و بطور کلاسیک به صورت غیر طبیعی بودن ریه ها در مطالعه رادیوگرافیک ریه مشخص می شود. مهمترین ریسک فاکتورهای همیار با وقوع CLD شامل نارس بودن نوزاد، وجود دیسترس یا نارسایی تنفسی، بیماری شدید بافت ریوی، بیماری مادرزادی قلب، تجویز اکسیژن مکمل، استفاده بلند مدت از تهویه با فشار مثبت، عدم درمان مشکل ریوی در دوران جنینی با استروئیدها است. سایر ریسک فاکتورهای مهم بیماری شامل سابقه نشت هوا، اورلود مایعات، کمبود ویتامین A مداوم، سپسیس، آسپیراسیون مکنیوم و سوراخ بودن دیواره بین دهلیزها است. تغییرات ریوی تیپیک در نوزادان مبتلا به CLD شامل تغییر ساختار ریه، افزایش مقاومت راه های هوایی یا عروقی، افزایش واکنش مجاری هوایی، کاهش ظرفیت ریوی، افزایش تولید خلط است و تحقیقات اخیر مشکلات ریوی دیگری نشان داده است که ممکن است برای سالیان ادامه یابد. نرخ بقای این بیماری به وزن کودک در زمان تولد و سن حاملگی و شدت CLD نوزادی بستگی دارد.

 

میزان بروز بیماری مزمن ریوی

میزان بروز بیماری با توجه به تفاوت معیارهای تشخیصی ، جمعیت های مددجویان و درمان بیماران متغیر است.

تحقیقات مبهمی وجود دارد که نوزادان سفید پوست مذکر در خطر بالاتر بیماری قرار دارند.

برآورد شده است که 80% نوزادانی که زودتر از هفته 30 حاملگی متولد می شوند دچار CLD می شوند و ده هزار نوزاد سالانه در ایالات متحده در منزل تحت اکسیژن درمانی قرار می گیرند.

پیشنهاد شده است که نرخ بروز بیماری در نتیجه بالا رفتن نرخ بقای نوزادان افزایش یافته است.

مرگ و میر بالاتر از 40% برای نوزادان بستری مبتلا به بیماری گزارش شده است و معمولا بخاطر عفونت ریوی یا نارسایی تنفسی رخ می دهد.

تظاهرات بالینی بیماری مزمن ریوی

هیپوکسی

هیپرکاپنه

تاکی پنه

تو رفتگی قفسه سینه

تنفس متناقض یا الاکلنگی (بخاطر کاهش ظرفیت ریه)

ویزینگ

کراکل

سرفه

برونکواسپاسم

تجمع خلط

افزایش کار تنفسی (پرش پره های بینی، خرخر، تحریک پذیری)

عوارض بیماری مزمن ریوی نوزادان

ریوی: تغییرات پیوسته عملکرد ریوی، عفونت های ریوی، نیاز بلند مدت به اکسیژن مکمل، تراکئوستومی، تهویه مکانیکی بلند مدت

قلبی عروقی: هیپرتانسیون ریوی، تغییرات نوار قلب (ECG)، هیپرتروفی بطن راست، کورپولمونل، هیپرتانسیون سیستمیک

نورولوژیک: تتاخیر تکامل شناختی

گوارشی، مایعات و الکترولیت ها، و تغذیه: بیزاری از تغذیه دهانی، ریفلاکس معده ای مروی، یبوست، تغییرات رشد و نیازهای تغذیه ای

سر، چشم، گوش، بینی، حلق: افت شنوایی مستلزم تقویت، کوری دو طرفه، تاخیر در رویش دندان ها، تغییر ساختارهای دهانی و دندان بخاطر انتوباسیون بلند مدت، تاثیر بر مینای دندان

آزمایشات و تست های تشخیصی بیماری مزمن ریوی

رادیوگرافی قفسه سینه – شامل طیفی از یافته ها شامل حوزه های کدورت انتشاری دو طرفه ریه، ضخیم شدن بافتی (خفیف تا خیلی شدید)، التهاب، اتساع نرمال تا زیاد ریه، یافته های مزمن که در طول زمان رخ می دهد؛ است.

مقادیر گازهای خون شریانی و وریدی – هیپرکاپنه و اسیدوز تنفسی جبران شده از یافته های شایع این آزمایشات است.

تست عملکرد ریوی – برای بررسی و شناخت وضعیت تنفسی و شدت عارضه و تعیین درمان ها انجام می شود.

سطح الکترولیت های سرم – برای پایش تاثیر دیورتیک درمانی بلند مدت مفید است

نوار قلب سریالی – برای پایش کورپولمونل و هیپرتانسیون ریوی مفید است

درمان طبی بیماری مزمن ریوی نوزادان

هدف از درمان طبی نوزادان مبتلا به بیماری مزمن ریوی نوزادی (CLD) عبارت است از:

 

درمان عوارض و علائم با اکسیژن درمانی و دارو درمانی

بهبود ترمیم ریه ها از طریق تغذیه کافی و ثبات تنفسی (اکسیژن ثابت و پیشگیری از عفونت)

درمان های رایج مورد استفاده شامل اکسیژن درمانی، برونکودیلاتورها (برای کاهش مقاومت ریوی و افزایش ظرفیت ریه ها)، دیورتیک برای پیشگیری از افزایش بار مایعات و ادم ریوی؛ کورتیکواستروئیدها برای کاهش پاسخ التهابی و پیشبرد ترمیم و بهبود ریوی است. تغذیه کافی موجب تقویت ریه ها و سلامت کلی بدن، رشد و تکامل نوزاد می شود. استفاده زودرس از مکمل ویتامین A که نقش مهمی در تکامل ریه ها دارد، مشخص شده که می تواند یک درمان پیشگیری موثر باشد. لوله معده برای کمک به تغذیه نوزاد گذاشته می شود. داروی پالیویزوماب (Palivizumab) به صورت پروفیلاکتیک برای محافظت نوزاد در مقابل ویروس سینسیشیال تنفسی (RSV) تجویز می شود. در حال حاضر درمان های متعددی وجود دارد که مورد توافق همگانی نیست و شامل فشار مثبت مداوم راه هوایی (CPAP)، تهویه نوسانی فرکانس بالا (HFOV) و هیپرکاپنه اجباری است و هدف کمینه سازی ترومای ناشی از فشار (barotrauma) یا حجم (volutrauma) است. تحقیقات نشان داده است که سورفکتانت درمانی زودرس و دوزهای روزانه کافئین امکان جداسازی سریعتر نوزاد از ونتیلاتور و خارج کردن زودرس لوله تراشه را فراهم می سازد. مطالعات قبلی بر روی نیتریک اکسید استنشاقی (INO) نشان داده است که تاثیری بر پیشگیری از CLD ندارد، اما برآیندهای مرتبط با افزایش حجم ریه ها، ظرفیت پویای ریوی و کاهش مقاومت تنفسی را بهبود می بخشد.

 

فرآیند پرستاری بیماری مزمن ریوی نوزادان

بررسی و شناخت

بررسی و شناخت تنفسی

بررسی و شناخت وضعیت قلبی ریوی

بررسی و شناخت علائم و نشانه های افزایش بار مایعات

بررسی و شناخت جذب دهانی و رشد نوزاد

بررسی و شناخت سطح تکاملی نوزاد

بررسی و شناخت تعامل نوزاد – والدین

بررسی و شناخت آمادگی والدین برای ترخیص نوزاد و توانایی مراقبت در منزل آنها و میزان دسترسی والدین به منابع موجود در جامعه خود

تشخیص های پرستاری بیماری مزمن ریوی

اختلال تبادل گازی

افزایش حجم مایعات

عدم تعادل تغذیه: کمتر از نیاز بدن

تاخیر رشد و تکامل

عدم تحمل فعالیت

اختلال فرآیندهای خانوادگی

ریسک اختلال پیوستگی والدین – نوزاد

کمبود آگاهی

مدیریت ناموثر رژیم درمانی

مداخلات پرستاری بیماری مزمن ریوی نوزادان

حفظ ثبات قلبی ریوی

تعیین مقادیر پایه بررسی و شناخت تنفسی و پایش تغییرات آن

پایش پاسخ به مداخلات درمانی

پایش روند اکسیژناسیون از طریق اکسیمتری

پایش تاثیر و عوارض جانبی داروها

برونکودیلاتورها (Bronchodilators)

کورتیکواستروئیدها (Corticosteroids)

دیورتیک ها (Diuretics)

ارزیابی از نظر علائم و نشانه های افزایش بار مایعات

پایش جذب (ml/kg/day) و دفع (ml/kg/hr)

تجویز دیورتیک ها و یا محدودیت مصرف مایعات طبق تجویز

پایش دریافت کالری کافی و رشد در طول زمان

افزایش وزن بایستی تقریبا 20 تا 30 گرم در روز باشد

توانایی نوزاد برای دریافت کالری خوراکی کافی (تغذیه دهانی) پایش شود. (کودکانی که دچار تاکی پنه و افزایش کار تنفسی هستند ممکن است قادر به تغذیه دهانی کافی نباشند بخصوص بدلیل ریسک آسپیراسیون)

پایش افزایش اکسیژن مورد نیاز در طی تغذیه و بلافاصله پس از تغذیه، اکسیژن رسانی کافی در صورت نیاز

فراهم کردن تغذیه مکمل علاوه بر تغذیه دهانی از طریق تغذیه لوله ای

تقویت رشد و تکامل از طریق تلفیق بازی و شبیه سازی مثبت در روتین مراقبتی

فرصت هایی برای محرک های بینایی، شنوایی، لمسی و حرکتی متناسب مرحله تکاملی نوزاد فراهم شود – زمانی که کودک هوشیار و دارای وضعیت پایدار است.

الگو و روتین های معمول در مراقبت گنجانده شود، که شامل خواب شبانه بدون وقفه و فعالیت های قابل پیش بینی طول روز است.

پاسخ نوزاد به مراقبت و فعالیت های تکاملی پایش شود.

افزایش اکسیژن مورد نیاز در طول فعالیت و بلافاصله پس از فعالیت بررسی شود

الگوهای واکنش به فعالیت و مراقبت بررسی شود

لیستی از کارهای مورد علاقه و تنفر نوزاد تهیه و اقدامات آسایشی از یافته های بررسی و شناخت الگوهای پاسخ به درمان تدوین شود

محرک های محیطی و مراقبتی در طی دوره های آژیتاسیون و یا استرس کاهش داده شود.

تسهیل ورود نوزاد به خانواد خود

کمک به والدین در شناخت پاسخ نوزاد به فعالیت

آموزش والدین در مورد چگونگی تعامل بهتر با نوزاد و فراهم کردن مراقبت لازم

توسعه اعتماد والدین در مراقبت از بچه خود

تشویق هر چه زودتر به ملاقات و مراقبت توسط اعضای کلیدی خانواده بخصوص برادر و خواهر

پیشگیری از عفونت

پروفیلاکسی RSV توصیه شده

اطمینان از انجام واکسیناسیون طبق برنامه

اطمینان از شستن کامل دست ها قبل و بعد از مراقبت از نوزاد

برنامه ریزی ترخیص و مراقبت در منزل

ارزیابی آمادگی برای ترخیص. عواملی که بایستی بررسی شوند شامل موارد زیر می باشد:

ثبات وضعیت تنفسی

تغذیه کافی و رشد مناسب

ثبات درمان های مورد نیاز

طرح مراقبت درمانی که برای منزل واقع بینانه باشد

والدین یا مراقبین دیگر بتوانند مراقبت لازم را ارائه کنند

تجهیزات و مانیتورینگ لازم در منزل فراهم باشد

والدین پشتیبانی اجتماعی یا مالی لازم را داشته باشند

اقداماتی برای تامین نیازهای مراقبت پرستاری در منزل بعمل آید

آموزش موارد زیر به والدین:

شرح بیماری مزمن ریوی نوزادان (CLD) یا دیس پلازی برونکوپولمونلاری (BPD)

پایش نشانه های دیسترس تنفسی و سایر مشکلات طبی

نیازهای تغذیه ای فرد نوزاد

نیازهای بهداشتی نوزاد

راهنمای مواقع لزوم گزارش به پرستار یا پزشک

روش انجام احیای قلبی ریوی نوزاد / کودک

استفاده از تجهیزات و مانیتورینگ در منزل

تجویز داروها و پایش تاثیر آنها

پیشگیری از عفونت – بهداشت فردی و شستشوی دست

اهمیت محیط عاری از دود سیگار

فعالیت های متناسب با مرحله تکاملی نوزاد

شناخت استرس نوزاد و سرنخ های تعاملی

منابع جامعه و خدمات حمایتی موجود

فراهم کردن پیگیری پایش مداوم وضعیت تنفسی، تغذیه ای و تکاملی و نیازهای کودک؛ تجویز RSV پروفیلاکسی، تبیین نیازهای تخصصی دیگر

کمک به والدین در تعیین اولین ویزیت بعد از ترخیص، برنامه مکتوب بازدید

ارجاع به خدمات مراقبت در منزل براساس نیازهای نوزاد و خانواده

اطمینان از ارجاع نوزاد به برنامه مداخله زودرس

برآیندهای مددجو

نوزاد دارای عملکرد ریوی مطلوب با تبادل گازی و اکسیژناسیون کافی برای پرفیوژن بافتی و رشد و بهبودی خواهد بود.

نوزاد به حداکثر پتانسیل خود برای رشد و تکامل خواهد رسید.

والدین مهارت های لازم برای مراقبت از بچه را خواهند داشت.